金黃色葡萄球菌感染

金黃色葡萄球菌是人類最重要的致病菌之一，既可導致輕微的皮膚軟組織感染，也可引發危及生命的菌血癥、心內膜炎和肺炎。其強大的致病性、多樣化的毒力因子以及日益嚴峻的抗生素耐藥性問題，使其成為全球公共衛生的重大挑戰。

一、 微生物學

金黃色葡萄球菌是革蘭染色陽性球菌，在血瓊脂培養基上形成β溶血、光滑、隆起、金黃色的菌落 ( 圖1）。觸酶試驗陽性可將葡萄球菌與鏈球菌、腸球菌分開（葡萄球菌觸酶陽性，鏈球菌、腸球菌觸酶陰性）。

圖1：血平板上長的金黃色葡萄球菌，可見β溶血現象以及金黃色菌落。插圖：革蘭染色，可見革蘭陽性球菌。

凝固酶陽性是區分金黃色葡萄球菌與其他葡萄球菌（凝固酶陰性，如表皮葡萄球菌）的最主要實驗。絕大多數金黃色葡萄球菌還表達蛋白A（SPA），它能與免疫球蛋白的Fc段結合，SPA具有抗吞噬作用。

2. 流行病學：

定植： 約30%的健康人群鼻腔內長期定植有金黃色葡萄球菌，糖尿病患者、HIV患者、血液透析患者、有皮膚破損者，金黃色葡萄球菌定植率更高，定植者是自身感染和內源性傳播的重要來源。

傳播途徑： 主要通過接觸傳播，如直接接觸感染者或定植者的皮膚、傷口分泌物，或間接接觸被污染的物體表面（如毛巾、醫療器械）。

 耐藥性：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）： 其對所有β-內酰胺類抗生素（包括青霉素類和頭孢菌素類）耐藥。最初是醫院內感染（HA-MRSA）的主要病原體，多見于有住院史、手術史或留置醫療器械的患者。1990年代MRSA逐漸成為社區獲得性感染（CA-MRSA）的重要病原體，CA-MRSA通常攜帶殺白細胞素（PVL） 基因，可破壞白細胞并導致組織壞死,常表現為皮膚膿腫和壞死性肺炎。

二、 致病機制

金黃色葡萄球菌的致病性源于其強大的侵襲能力和多種毒素。

1. 粘附與定植：通過其表面的粘附素（如微生物表面組分識別粘附基質分子）與宿主細胞外基質（如纖維連接蛋白、膠原蛋白）結合，起始定植。

2. 侵襲與播散：

酶：產生凝固酶，使血液中的纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，在菌體周圍形成保護性屏障，可阻礙吞噬細胞對細菌的吞噬和殺滅作用。

侵襲酶：如透明質酸酶、脂肪酶、核酸酶等，幫助細菌在組織間擴散。

3. 毒素：

超抗原：包括中毒性休克綜合征毒素-1和腸毒素。它們能非特異性激活大量T細胞，引發劇烈的炎癥因子風暴，導致中毒性休克綜合征。

殺白細胞素：如Panton-Valentine殺白細胞素，能破壞中性粒細胞，與社區獲得性MRSA引起的嚴重壞死性皮膚感染和肺炎密切相關。

表皮剝脫毒素（SSSS）：引起葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征。

腸毒素：引起食物中毒。

三、 診斷

1. 標本采集： 根據感染部位采集合格標本（如膿液、血液、痰液、腦脊液等）培養。革蘭染色發現成簇排列的革蘭陽性球菌具有重要的初步診斷價值。

2. 培養與鑒定： 細菌培養是診斷的“金標準”。血液、無菌體液或組織標本培養出金黃色葡萄球菌即有明確意義。其他類型標本需結合臨床、輔助實驗確定是否有意義（如BALF菌落計數＞1萬cfu/ml），可通過凝固酶試驗對其快速鑒定。

3. 藥敏試驗： 對所有分離出的金黃色葡萄球菌進行抗生素敏感性試驗至關重要，特別是區分甲氧西林敏感（MSSA） 與MRSA，以指導臨床用藥。

4. 分子診斷： 對于危重患者或疑似MRSA感染，可使用聚合酶鏈反應（PCR）等分子技術快速檢測病原菌核酸及耐藥基因（如mecA基因），能在數小時內提供結果。

四、 臨床表現

金黃色葡萄球菌感染的臨床表現多樣，從局部到全身，輕重不一。

1. 皮膚和軟組織感染

毛囊炎、膿腫、癤、癰。

膿皰瘡： 特征為蜂蜜色結痂的淺表感染。

蜂窩織炎： 皮膚深層組織彌漫性感染。

皮膚膿腫： CA-MRSA感染的典型表現。

2. 侵襲性感染

菌血癥和感染性心內膜炎： 金黃色葡萄球菌是菌血癥和感染性心內膜炎的常見原因，尤其是與血管內導管、靜脈藥癮者相關。病情兇險，死亡率高。

肺炎： 可為社區獲得性（多見于流感后）或醫院獲得性。CA-MRSA肺炎可表現為快速進展的壞死性、出血性肺炎。

骨髓炎和化膿性關節炎： 血行播散或創傷后直接感染所致。

深部膿腫： 可發生在任何器官，如腎臟、腦、脾臟等。

3. 毒素介導性疾病：

中毒性休克綜合征（TSS）： 急性起病，表現為高熱、彌漫性紅皮病、低血壓，并可累及多個器官（肝、腎、血液系統）。與使用高吸水性衛生棉條或術后傷口感染有關。

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）： 主要由表皮剝脫毒素引起，常見于嬰幼兒，表現為廣泛性皮膚紅斑、松弛性大皰和表皮剝脫。

五、 治療

1. 抗生素治療

敏感菌株（MSSA）：通常首選β-內酰胺類抗生素，如青霉素類（奈夫西林）和頭孢菌素類（頭孢唑林）。

耐藥菌株（MRSA）：所有β-內酰胺類抗生素（除頭孢洛林）均無效，常使用萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素或復方新諾明。注意的是不要單獨使用復方新諾明作為MRSA菌血癥的一線治療藥物，但當已知MRSA分離菌群易感時，可以考慮使用該藥作為口服降級治療。

皮膚軟組織感染：若為輕癥，可使用莫匹羅星軟膏外用；口服藥物如多西環素、米諾環素也常被選用。

2. 輔助治療

膿腫切開引流：對于已形成的膿腫，外科切開引流至關重要，有時甚至比抗生素更有效。

 移除感染源：若感染與醫療器械（如導管）有關，需及時將其移除。

    六、預防

1. 感染控制措施：

手衛生： 是預防傳播最簡單、最有效的措施。接觸患者前后需用肥皂和水或含酒精的洗手液徹底洗手。

接觸隔離： 對MRSA感染或定植的患者實施接觸隔離措施，如穿隔離衣、戴手套。

環境消毒： 對患者周圍的環境和設備進行定期、徹底的清潔與消毒。

2. 去定植： 對于某些高危患者（如準備進行大型手術的患者）或MRSA暴發期間，可考慮使用莫匹羅星軟膏涂抹鼻腔，并使用洗必泰進行全身洗浴，以消除定植。

3. 合理使用抗生素： 嚴格掌握抗生素使用指征，避免不必要的廣譜抗生素使用，以減少選擇性壓力，延緩MRSA的產生和傳播。

4. 疫苗研發： 目前尚無有效的金黃色葡萄球菌疫苗上市，但相關研究仍在積極進行中。