下呼吸道感染病原學診斷的關鍵一步：標本的選擇與處理

規范操作，是準確診斷的基礎

導語：在微生物實驗室，我們常說一句話：“Garbage in and Garbage out”。一份不合格的標本，很可能導致錯誤的檢驗結果，從而誤導臨床治療。今天，我們就來深入探討一下，如何為下呼吸道感染的患者選擇并處理好微生物檢驗的標本。

一、 為什么標本如此重要？

下呼吸道感染（肺炎、支氣管炎等）是臨床常見病，病原體復雜多樣。病原學診斷是精準抗感染的“金標準”，而這份“標準”的準確性，幾乎完全依賴于標本的質量。

一個不合格的標本會導致：

· 假陰性： 真正的致病菌沒檢測出來，耽誤治療。
· 假陽性： 將污染菌誤認為致病菌，導致過度治療。
· 抗生素濫用： 加劇細菌耐藥性的產生。

二、 如何選擇與采集標本？（臨床醫生&護士必看）

根據患者的病情和合作能力，選擇合適的“武器”去獲取病原體證據。

  1. 痰標本：最常用，但講究最多

· 采集方法：
  · 自然咳痰法： 關鍵是“清晨第一口痰”。囑患者刷牙或用清水漱口數次，深吸氣，從肺部深處用力咳出，收集于無菌痰杯。量要≥1ml。
  · 誘導咳痰法： 用于無痰患者。讓患者霧化吸入3%-5%無菌高滲鹽水，刺激咳嗽。此法對排查結核、肺孢子菌感染尤其有用。
· 何時用？ 社區獲得性肺炎、肺結核等。

   2. 支氣管肺泡灌洗液：精準的“靶向取樣”

· 是什么？ 通過支氣管鏡，將生理鹽水灌入肺泡再吸回來，得到的“肺泡洗液”，回收率＞40%。
· 優點： 直接取自感染部位，污染少，診斷價值高。
· 何時用？
  · 免疫缺陷患者肺炎（如化療、移植后）。
  · 呼吸機相關性肺炎。
  · 疑難肺炎，普通檢查找不到病原體。

      3. 保護性毛刷標本：呼吸機肺炎的“金標準”

· 是什么？ 一種帶保護套的毛刷，取樣時能完美避開途經的污染。
· 優點： 專用于定量培養，結果可靠。
· 何時用？ 主要用于診斷呼吸機相關性肺炎和醫院獲得性肺炎。

      4. 血液培養：重癥肺炎的必備補充

· 對于高燒、寒戰的重癥肺炎患者，一定要抽血培養！
· 意義： 如果血里培養出細菌，基本就能鎖定肺炎的“元兇”。

5. 胸腔積液

肺炎旁胸腔積液或膿胸時，胸腔穿刺液是極佳的微生物檢驗標本，幾乎無上呼吸道污染。

三、 標本的運送與保存（護士&送檢人員注意）

速度是關鍵！ 采集后請立即行動！

· 所有呼吸道標本必須在采集后2小時內送達微生物實驗室！
· 禁止冷藏： 切記！不要放冰箱！ 低溫會凍死肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等嬌貴的“致病菌”，導致假陰性。室溫短暫保存即可。
· 特殊病原體： 懷疑百日咳、軍團菌等，需提前與實驗室溝通，使用特殊培養基或保存方式。

四、 實驗室如何“煉”出病原體？（檢驗科視角）

標本送到實驗室，只是第一步。嚴格的質控和標準的流程是結果的保障。

1. 第一道關：痰標本質量評估

實驗室收到痰，不是馬上培養，而是先染色、看鏡下的“風景”。

· 合格痰： 白細胞很多 >25個/低倍視野，上皮細胞很少<10個/低倍視野。
· 不合格痰（唾液）： 上皮細胞多，白細胞少。說明主要是口腔唾液，應拒收！ 并通知臨床重新留取。

(實驗室內心OS：求求了，送點合格的痰來吧！)

2. 涂片鏡檢：快速的“初篩報告”

· 革蘭染色： 半小時內出結果，初步報告“見革蘭陰性/陽性球菌/桿菌”，為經驗用藥提供第一時間線索。
· 抗酸染色： 排查肺結核。
· 真菌涂片： 排查隱球菌、肺孢子菌等。

3. 培養與鑒定：讓病菌“現出原形”

· 接種： 標本被劃到不同的培養基上（像種地一樣），給細菌提供生長環境。
· 半定量/定量培養：
  · 痰標本： 用“+”號表示細菌多少（1+~4+），幫助判斷是致病菌還是污染菌。
  · BALF/毛刷： 進行精確的細菌計數，超過閾值（如BALF ≥ 10? CFU/ml）才有意義。
· 藥敏試驗： 致病菌長出來后，測試各種抗生素對它有沒有用，出具“用藥指南”。

4. mNGS

對于疑難、危重或用過抗生素的患者，宏基因組學測序 技術能直接檢測標本中所有的病原體核酸，快速且覆蓋面廣，正成為強大的輔助工具。

五、 總結與核心建議

一個準確的微生物檢驗結果 = 正確的標本選擇 + 規范的采集 + 及時的運送 + 標準的實驗室處理。

給臨床的建議：

1. 對癥選材： 根據病情選擇最合適的標本類型。
2. 耐心指導： 教會患者如何正確咳痰。
3. 快速送檢： 爭分奪秒，遵守2小時原則。
4. 多溝通： 疑難病例，提前與檢驗科溝通。

結語： 抗擊下呼吸道感染，是一場需要臨床與實驗室緊密協作的戰役。規范標本的每一步，就是我們贏得這場戰役最有力的武器。